FORMULARZ INICJATYWA

I DANE OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY NARUSZENIE PRAWA

Imię*

Nazwisko*

Imię Ojca*

Data urodzenia*

Miejsce urodzenia*

PESEL*

Adres do korespondencji* (miasto, kod, ulica, numer domu i posesji)

Adres e-mail*

Telefon Kontaktowy*

II DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ (jeśli te same, co w pkt. I - pomiń)

Imię

Nazwisko

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

PESEL

Adres do korespondencji (miasto, kod, ulica, numer domu i posesji)

Adres e-mail

Telefon Kontaktowy

III PRZEDSTAWIENIE ZARZUTU* (prosimy w kilku zdaniach wskazać problem. Wsparciem w jego określeniu może być informacja znajdująca się nad formularzem. Na tym etapie krótko przedstawiamy rodzaj naruszenia, korzystając ze wskazanych w Rozdziale III Podstawy Programowej)

IV OŚWIADCZENIA*
Oświadczam, że zapoznałem się, rozumiem i akceptuję treść Regulaminu Programu “Edukacja i Zapobieganie Stygmatyzacji oraz Wykluczeniu Społecznemu Człowieka”
Oświadczam, że zapoznałem się, rozumiem i akceptuję treść Podstawy Programowej Inicjatywy Prawnej “Aequalitas Ante Legem”.
Oświadczam, że moja darowizna w wysokości 20 PLN, płatna będzie do 12. każdego miesiąca na rachunek bankowy Stowarzyszenia, tytułem: “Nazwisko/za miesiąc/AAL” i powinna zostać spożytkowana na realizację celów statutowych organizacji. Nie może zostać przeznaczona na wynagrodzenia pracowników i zleceniobiorców.
Oświadczam, że jest mi znana możliwość zawnioskowania o umorzenie darowizny ze względu na bardzo trudną sytuację materialną, co w przypadku, gdybym taki wniosek złożył, będę potrafił stosownie udokumentować.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie Inicjatywa Obywatelska Pro Civium, z siedzibą w Poznaniu 61-423, ul. Przełom 1, w celu wykonania usługi w ramach Inicjatywy Prawnej “Aequalitas Ante Legem”.

data złożenia*

* Pola obowiązkowe