I Dane Zgłaszającego
IMIĘ

NAZWISKO

DATA URODZENIA

MIEJSCE URODZENIA

ADRES DO KORESPONDENCJI

ADRES E-MAIL

TELEFON KONTAKTOWY

II Czy zgłoszenie dotyczy:
zgłaszającegoinnej osoby

(Jeśli dotyczy innej osoby, proszę wypełnić poniższe dane)
IMIĘ

NAZWISKO

ADRES DO KORESPONDENCJI

DATA URODZENIA

ADRES E-MAIL

TELEFON

III Wskaż problem, którego dotyczy zgłoszenie (można wybrać kilka opcji):
pętla kredytowanaruszenie praw konsumenckichosadzenie w zakładzie karnymosadzenie w areszcie śledczymuzależnieniewspółuzależnieniestygmatyzacja i wykluczenie w środowiskuprzestępstwo niealimentacjiproblemy emocjonalne, psychologiczneproblemy dotyczące pracodawcy / zleceniodawcybierność zawodowaproblemy z załatwieniem sprawy w instytucji,inne,

W przypadku zaznaczenia opcji "inne", proszę wpisać jakie?

Oświadczam, że wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie podanych danych osobowych przez Stowarzyszenie Inicjatywa Obywatelska PRO CIVIUM w celach pomocowych i wspierających.